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Zusammenfassung Fragestellung Die enterale und parenterale Ernährungstherapie kritisch kranker Patienten kann u. a. durch den Zeitpunkt des Beginns, die Wahl des Applikationswegs, die Menge und Zusammensetzung der Makro- und Mikronährstoffzufuhr sowie der Wahl spezieller, immunmodulierender Nährsubstrate variieren. Die Durchführung der Ernährungstherapie nimmt Einfluss auf den klinischen Ausgang dieser Patienten. Ziel der vorliegenden Leitlinie ist es, aktualisierte konsensbasierte Empfehlungen zur klinischen Ernährung kritisch kranker, erwachsener Patienten, die an mindestens einer akuten, medikamentös und/oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden, zu geben. Methodik Die früheren Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) wurden in Einklang mit den aktuellen Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) als S2k-Leitlinie aktualisiert. Entsprechend der S2k-Klassifikation dieser Leitlinie enthalten die dargestellten Empfehlungen keine Angabe von Evidenz- und Empfehlungsgraden, da keine systematische Aufbereitung der Evidenz zugrunde gelegt wurde. Als Grundlage für die Empfehlungen wurden insbesondere die seit Erscheinen der letzten DGEM-Leitlinien Intensivmedizin publizierten randomisiert-kontrollierten Studien und Metaanalysen, Beobachtungsstudien mit angemessener Fallzahl und hoher methodologischer Qualität (bis Mai 2018) sowie aktuell gültige Leitlinien anderer Fachgesellschaften herangezogen und kommentiert. Die Empfehlungsstärke ist rein sprachlich beschrieben. Jede Empfehlung wurde mittels Delphi-Verfahren abschließend bewertet und konsentiert. Ergebnisse Die Leitlinie beschreibt einführend die pathophysiologischen Konsequenzen einer kritischen Erkrankung, welche den Metabolismus und die Ernährbarkeit der Patienten beeinflussen können, ferner die Definitionen unterschiedlicher Erkrankungsphasen im Krankheitsverlauf und sie diskutiert methodologische Aspekte zu ernährungsmedizinischen Studien. In der Folge werden 69 konsentierte Empfehlungen zu wesentlichen, praxisrelevanten Elementen der klinischen Ernährung kritisch kranker Patienten gegeben, darunter die Beurteilung des Ernährungszustands, die Indikation für die klinische Ernährungstherapie, der Beginn und Applikationsweg der Nahrungszufuhr, die Menge und Art der zugeführten Substrate (Makro- und Mikronährstoffe) sowie ernährungstherapeutische Besonderheiten bei adipösen kritisch kranken Patienten und Patienten mit mechanischen Unterstützungssystemen. Schlussfolgerung Mit der Leitlinie werden aktuelle Handlungsempfehlungen zur enteralen und parenteralen Ernährung erwachsener Patienten geben, die an mindestens einer akuten, medikamentös und/oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden. Die Gültigkeit der Leitlinie beträgt voraussichtlich 5 Jahre (2018 – 2023).
Der Begriff der medizinischen Nutzlosigkeit ist kontrovers. Trotz fehlender Einigkeit über eine Definition von "Futility" spielt das Konzept jedoch eine wichtige Rolle in Therapieentscheidungen, gerade am Lebensende. Die qualitative Interviewstudie untersucht Stellenwert und Bedeutung des Begriffs "Futility" aus der Sicht von ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitenden in der Geriatrie und der Intensivmedizin. Sie belegt auf der Grundlage einer systematischen Inhaltsanalyse ein ethisches Problembewusstsein für Übertherapie in den klinischen Abteilungen (76 % der befragten Ärzte und 86 % der Pflegefachpersonen). Die Gründe für eine nicht erfolgte Therapiebegrenzung lassen sich zum überwiegenden Teil den Ärzten zuordnen. Innerhalb dieser Gruppe sind die Aussagen sehr vielseitig und reichen von Informationsdefiziten über inter- und intraprofessionellen Dissens bis zu Angst, Unsicherheit und überhöhtem Ehrgeiz. Diese Wahrnehmung von Problemen kann beim Personal zu Belastungen führen ("moral distress") und wirft die Frage nach einer angemessenen Patientenbehandlung auf. Eine Liste von Fragen und eine gezielte Verbesserung der Gesprächskultur sollen dabei helfen, Entscheidungen, die den Nutzen oder Schaden von Therapien betreffen, auf ethisch ausbalancierte Kriterien zu stützen.
DIE ERFOLGREICHE VERSORGUNG VON POLYTRAUMATISIERTEN PATIENTEN WIRD IN TAKTISCH GESCHICKTER KOMBINATION VON CHIRURGIE UND INTENSIVMEDIZIN GESEHEN. ES WIRD EIN DIESBEZUEGLICHER BEHANDLUNGSPLAN VORGESCHLAGEN, WOBEI DIE WEITGEHENDE NORMALISIERUNG PHYSIOLOGISCHER BEDINGUNGEN VOR DER CHIRURGISCHEN VERSORGUNG DER NICHT UNMITTELBAR LEBENSGEFAEHRLICHEN VERLETZUNGEN AUSDRUECKLICH GEFORDERT WIRD. DAS ZIEL DES BEHANDLUNGSPLANES LIEGT DARIN, MIT MOEGLICHST NIEDRIGER LETALITAET, MIT MOEGLICHST GUTER LOKALER WIEDERHERSTELLUNG, MIT MOEGLICHST WENIG KOMPLIKATIONEN, IN MOEGLICHST KURZER AUFENTHALTSDAUER AUF DER INTENSIVPFLEGESTATION EINE MOEGLICHST GROSSE ZAHL VON PATIENTEN NACH MOEGLICHST KURZER UND AUCH SUBJEKTIV MOEGLICHST ANGENEHMER HOSPITALISATIONSZEIT ENTLASSEN ZU KOENNEN. DABEI WERDEN FUENF PHASEN UNTERSCHIEDEN: DIE REANIMATIONSPHASE, NOTOPERATIONEN, DIE STABILISIERUNGSPHASE, DIE PHASE DER DEFINITIVEN CHIRURGISCHEN VERSORGUNG UND DIE ERHOLUNGSPHASE. DIE TAKTIK WURDE AN EINER SERIE VON 132 POLYTRAUMA-PATIENTEN, DIE AUCH EXTREMITAETENFRAKTUREN AUFWIESEN, GEPRUEFT. ENTSPRECHENDE ERGEBNISSE WERDEN MITGETEILT. IM EINZELNEN WERDEN BESPROCHEN: DER OPTIMALE TERMIN DER DEFINITIVEN CHIRURGISCHEN VERSORGUNG, AUFTRETEN, BEHANDLUNG UND VERHINDERUNG DER RESPIRATORISCHEN INSUFFIZIENZ, DIE PRIMAERE BEATMUNG, DIE SCHMERZPROBLEMATIK SOWIE LETALITAET UND TODESURSACHE.
Die Lungensonographie beschränkte sich bisher auf den Ausschluss oder Nachweis von Pleuraergüssen und die sonographisch-gesteuerte Pleurapunktion. In den letzten Jahren hat die Bedeutung der Lungensonographie als Diagnostikum in der Notfall- und Intensivmedizin zugenommen. Einfachheit und bettseitige Anwendbarkeit machen die Lungensonographie zu einem bedeutenden Verfahren für alle Akutsituationen bei Dyspnoe oder bei Oxygenierungsproblemen. Verschiedene Lungenerkrankungen, wie der Pleuraerguss, die pulmonalvenöse Stauung und das Lungenödem, die Pneumonie und der Pneumothorax, können unter Notfallbedingungen mittels Lungensonographie sehr schnell erfasst werden.
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Despite social laws, overtreatment, undertreatment, and incorrect treatment are all present in the German health care system. Overtreatment denotes diagnostic and therapeutic measures that are not appropriate because they do not improve the patients' length or quality of life, cause more harm than benefit, and/or are not consented to by the patient. Overtreatment can result in considerable burden for patients, their families, the treating teams, and society. This position paper describes causes of overtreatment in intensive care medicine and makes specific recommendations to identify and prevent it. Recognition and avoidance of overtreatment in intensive care medicine requires measures on the micro-, meso- and macrolevels, especially the following: (1) frequent (re-)evaluation of the therapeutic goal within the treating team while taking the patient's will into consideration, while simultaneously attending to the patients and their families; (2) fostering a patient-centered corporate culture in the hospital, giving priority to high-quality patient care; (3) minimizing improper incentives in health care financing, supported by reform of the reimbursement system that is still based on diagnose-related groups; (4) strengthening of interprofessional co-operation via education and training; and (5) initiating and advancing a societal discourse on overtreatment.
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All articles of this category Fazit Ein sehr gutes, aktuelles und praxisrelevantes Buch über einzelne Teilaspekte der Intensivmedizin.
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Ziel: Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Prüfung der Effektivität eines Stufenkonzeptes zur Analgosedierung mit kontinuierlicher Sufentanilapplikation sowie einer Bedarfsmedikation mit kontinuierlicher Gabe von Mi-dazolam und Clonidin in der täglichen klinischen Praxis. Methodik: Sufentanil wurde initial in einer Dosierung von 1 μg/kg/h appliziert und im weiteren Verlauf den Patientenbedürfnissen anhand des Romsoy-Scores angepaßt (Gruppe 1). Bei langzeitintubierten Patienten wurde zusätzlich Midazolam in einer Dosierung von 0,05 mg/kg/h kontinuierlich zugeführt (Gruppe 2), und darüberhinaus bei Bedarf 1 μg/kg/h Clonidin (Gruppe 3). Ausgewertet wurde der durchschnittliche Medikamentenbedarf in den drei Gruppen, wobei zwischen kontrollierten Beatmungsbedingungen und assistierter Beatmung mit einem Spontanatmungsanteil (SpA) >25 % unterschieden wurde. In Gruppe 1 wurden darüberhinaus die paCO2-Werte als Parameter für eine medikamenten-induzierte Atemdepression gemessen. Die Werte sind Mediane und Variationsbreiten. Ergebnisse: Mit dem vorgestellten Stufenkonzept wurde bei allen Patienten ein Sedierungsgrad von 2 - 3 entsprechend dem Ramsay-Score erreicht. In Gruppe 1 (n = 109; 36,7 %) waren die paCO2-Werte zu allen Meßzeitpunkten vergleichbar. Die Patienten benötigten bei kontrollierten Beatmungsbedingungen eine Sufentanildosierung von 0,6 (0,075 - 2,5) (μg/kg/h, welche bei assistierter Beatmung mit einem SpA von > 25 % auf 0,4 (0,05 - 2,5) (μg/kg/h sank. In Gruppe 2 (n = 113; 38,1 %) zeigte sich bei kontrollierter Beatmung ein erhöhter Sufentanilbedarf von 1,2 (0,09 - 2,7) (μg/kg/h, zusätzlich wurde noch Midazolam in einer Dosierung von 0,05 (0,002 - 0,56) mg/kg/h gegeben. Bei Steigerung des SpA war der Sufentanilbedarf auf 0,9 (0,05 - 2,6) μg/kg/h und die Midazolamdosierung auf 0,04 (0,002 - 0,38) mg/kg/h verringert. In Gruppe 3 (n = 75; 25,2 %) waren die Sufentanil- und Midazolamdosierungen mit 1,5 (0,09 - 4,0) (μg/kg/h und 0,05 (0,005 - 0,52) mg/kg/h deutlich erhöht. Zusätzlich wurde 1,1 (0,12 - 2,88) μg/kg/h Clonidin zugeführt. Bei assistierter Beatmung mit einem SpA von > 25 % war der Bedarf an Sufentanil (1,1 (0,15 - 2,6) ng/kg/h) und Midazolam (0,05 (0,002 - 0,22) mg/kg/h) tendenziell vermindert, der Clonidinbedarf stieg hingegen auf 1,3 (0,12 - 2,88) μg/kg/h. Schlußfolgerung: Die alleinige kontinuierliche Gabe von Sufentanil eignet sich zur Analgosedierung von Intensivpatienten kürzerer Liegezeit ohne dabei eine Atemdepression auszulösen. Bei längerer Verweildauer hat sich in dem vorgelegten Stufenkonzept die zusätzliche Gabe von Midazolam mit und ohne Clonidin zur Analgosedierung bewährt.
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The neurotransmitters adrenaline and noradrenaline are non-selective adrenergic agonists which interact with both subtypes of alpha- and beta-receptors. Clonidine, an alpha 2-adrenergic drug with a selectivity ratio of 200/1 for alpha 2/alpha 1 has been used in clinical practice for more than 20 years. Although alpha 2-agonists have vasoconstrictor properties, sympatholytic effects on the central nervous system predominate. As a result, the sympathetic outflow from the medullary pressor centres is decreased mediating the hypotensive effects of the alpha 2-agonists. These compounds also exhibit sedative, anxiolytic, analgesic, and haemodynamic stabilising properties. The identification of alpha 2-adrenoceptors has yielded information on their biochemical properties, signal transduction, modulation of the sympathetic nervous system and neurotransmission. The classification of alpha 2-receptors based on anatomical locations and identified as presynaptic alpha 2-receptors and postsynaptic alpha 1-receptors proved to be untenable after postsynaptic and extrasynaptic alpha 2-receptor locations had been identified. At least 3 isoreceptors which are heterologously distributed in the brain have been identified. Guanine nucleotide proteins (G proteins) couple the receptor to an effector mechanism (i.e. intracellular messenger cascade, ion channel). More selective for the alpha 2-adrenoceptor than clonidine is dexmedetomidine (1600/1 of alpha 2/alpha 1), a very potent agonist at the alpha 2-adrenoceptor. Imidazole derivatives (like clonidine and dexmedetomidine) also bind to other nonadrenergic receptors ("imidazoline receptors") which may produce some effects (i.e. vagotonia) previously ascribed to alpha 2-adrenoceptors. alpha 2-receptors exist in brain tissue and several peripheral organs and tissues including the liver, eye, kidney, pancreas and platelets. Anaesthetic interest has focussed on reductions in anaesthetic requirements since experimental and clinical studies have shown that alpha 2-agonists expert powerful analgesic and anaesthetic effects. The hypnotic response is probably mediated by activation of alpha 2-adrenoceptors in the locus coeruleus. Analgesia is induced by modulation of the nociceptive pathway at the level of the dorsal root neuron and other sites not yet unambiguously characterised. Dexmedetomidine reduces the anaesthetic requirements for halothane by more than 90%. Cerebral blood flow and intraocular pressure are reduced by alpha 2-agonists. Epidural, intrathecal, intravenous and transdermal application of clonidine resulted in pain reduction, during and following surgery and in patients with neurogenic or otherwise intractable cancer pain. Administration of alpha 2-agonists induces only minor respiratory effects. Salivary flow is reduced by alpha 2-agonists and gastric and small-bowel motility is decreased.(ABSTRACT TRUNCATED AT 400 WORDS)