[Regulation of health care financing and delivery: analytic contributions from the perspective of industrial organization and the selection dilemmaRegulação do financiamento e da oferta de serviços de saúde: contribuições analíticas a partir da perspectiva da organização industrial e o dilema da seleção].

内容摘要

This article proposes an analytical framework to reinterpret the segmentation and fragmentation of health systems in Latin America and the Caribbean, focusing on the asymmetric relationships between actors as a structural cause of inefficiencies and inequities. In contrast to the traditional approach, which attributes these problems to the mere coexistence of multiple financing and delivery schemes, the present proposal combines the structure-behavior-performance (SBP) paradigm from industrial economics with an analysis of the selection dilemma to explain how strategic incentives and power dynamics shape the functioning of the system.The framework shows that the expansion of the private sector in the region has accentuated asymmetries among insurers, providers, and the population, giving rise to practices such as population skimming and the prioritization of profitable services. These strategic behaviors, when interacting with segmented and fragmented market structures and weak regulatory frameworks, deepen inequalities and reduce the system's allocative efficiency.Effective regulation must go beyond institutional control: it must intervene in the strategic relationships between actors and modify both structures and behaviors. The framework identifies critical points for regulatory intervention and proposes tools to align incentives with equity and efficiency objectives. Finally, it should be noted that integrating systems institutionally is not enough if the relationships between actors are not regulated and the structural asymmetries that underlie the problems of access, quality, and sustainability in health are not addressed. This perspective offers a useful guide for redesigning more effective public policies in the region. Este artículo propone un marco analítico para reinterpretar la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud de América Latina y el Caribe, centrándose en las relaciones asimétricas entre actores como causa estructural de ineficiencias e inequidades. A diferencia del enfoque tradicional, que atribuye estos problemas a la mera coexistencia de múltiples esquemas de financiamiento y provisión, esta propuesta integra el paradigma estructura-conducta-desempeño (ECD) de la economía industrial con el análisis del problema de selección para explicar cómo los incentivos estratégicos y las dinámicas de poder configuran el funcionamiento del sistema. El marco evidencia que la expansión del sector privado en la Región ha acentuado las asimetrías entre aseguradoras, proveedores y población, dando lugar a prácticas como el descreme poblacional y la priorización de servicios rentables. Estas prácticas estratégicas, al interactuar con estructuras de mercado segmentadas y fragmentadas, además de débiles marcos regulatorios, profundizan las desigualdades y reducen la eficiencia asignativa del sistema. Se plantea que una regulación efectiva debe ir más allá del control institucional e intervenir sobre las relaciones estratégicas entre los actores, modificando tanto estructuras como conductas. El marco identifica puntos críticos de intervención regulatoria y propone herramientas para alinear incentivos con los objetivos de equidad y eficiencia. Finalmente, se destaca que integrar institucionalmente los sistemas no es suficiente si no se regulan las relaciones entre actores y se abordan las asimetrías estructurales que sustentan los problemas de acceso, calidad y sostenibilidad en salud. Esta perspectiva ofrece una guía útil para rediseñar políticas públicas más efectivas en la región. Este artigo propõe um modelo analítico para reinterpretar a segmentação e a fragmentação dos sistemas de saúde da América Latina e do Caribe, com foco nas relações assimétricas entre os atores como causa estrutural de ineficiências e desigualdades. Ao contrário da abordagem tradicional, que atribui esses problemas à mera coexistência de múltiplos esquemas de financiamento e prestação, esta proposta integra o paradigma estrutura-conduta-desempenho (ECD) da economia industrial com a análise do problema de seleção para explicar como os incentivos estratégicos e as dinâmicas de poder configuram o funcionamento do sistema.O modelo evidencia que a expansão do setor privado na região acentuou as assimetrias entre seguradoras, prestadores de serviços de saúde e a população, dando margem a práticas como a seleção da população e a priorização de serviços lucrativos. Essas condutas estratégicas, ao interagir com estruturas de mercado segmentadas e fragmentadas, além de marcos regulatórios deficientes, aprofundam as desigualdades e reduzem a eficiência distributiva do sistema.Considera-se que uma regulação eficaz deve ir além do controle institucional e intervir nas relações estratégicas entre os atores, modificando tanto as estruturas quanto as condutas. O modelo identifica pontos críticos de intervenção regulatória e propõe ferramentas para alinhar incentivos com os objetivos de equidade e eficiência. Por fim, destaca-se que não basta a integração institucional dos sistemas se não forem reguladas as relações entre os atores e se não forem abordadas as assimetrias estruturais que perpetuam os problemas de acesso, qualidade e sustentabilidade na saúde. Essa perspectiva oferece uma orientação útil para a reformulação de políticas públicas mais eficazes na região.